¿Qué dice la evidencia científica sobre el metilprednisolona? ¿Qué dicen los especialistas? ¿Cómo responden los médicos que, en la primera línea de batalla contra la pandemia, usan lo que tienen a la mano?
Por Álvaro Meneses
La preocupación se intensifica en los pasillos de los hospitales colapsados en el día 54 de la pandemia luego de la última actualización del Ministerio de Salud sobre su protocolo oficial de terapias para pacientes de COVID-19 , que acaba de incluir al metilprednisolona, un tipo de corticoides con débil evidencia sobre su eficacia, indicios de generar psicosis, diabetes, sangrados gastrointestinales, necrosis avascular, glaucoma, y asociada al aumento de mortalidad en personas hospitalizadas por coronavirus.
El pasado 31 de abril, el Ministerio de Salud estableció que los pacientes “moderados” de COVID-19 internados en algún hospital puedan ser medicados con 500mg de metilprednisolona cada 24 horas durante 3 días, seguido de 1mg/Kg de este mismo tipo de corticoides cada 12 horas por 5 días más, pese a que el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud sostiene en sus reportes que aún “no se cuentan con argumentos técnicos para realizar una recomendación a favor del uso de corticoides en el manejo de pacientes con COVID-19”.
¿Qué dice la evidencia científica sobre el metilprednisolona? ¿Qué dicen los especialistas? ¿Cómo responden los médicos que, en la primera línea de batalla contra la pandemia, usan lo que tienen a la mano?
La evidencia científica
Empezando por el informe ‘Tratamiento de pacientes con enfermedad por coronavirus grave y no grave 2019: una guía basada en evidencia”, que recopila información de las revistas científicas Medline, Embase, PubMed, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y Med Rxiv, se recomienda “no usar corticoides en pacientes con enfermedad severa” de COVID-19 y se hace mención a un estudio observacional que sugiere que los corticoides pueden reducir la mortalidad, pero, enfatiza, “nuevamente la evidencia es de muy baja calidad”.
Otros 11 estudios observacionales que analizaron las reacciones en 8 mil 530 pacientes con influenza, mostraron que los corticoides posiblemente aumentaron la sobreinfección, la necesidad de ventilación mecánica, los episodios de hiperglucemia y efectos neuropsiquiátricos. Y evidencia calificada de “moderada calidad” sugiere que el uso a corto plazo de corticoides genera “un daño modesto”.
Un informe del portal especializado BMJ Best Practice, titulado ‘La enfermedad del Coronavirus 2019’ recoge que este tipo de corticoides “se están utilizando en algunos pacientes con COVID-19”, y que “se ha encontrado que son ineficaces y no se recomiendan”. En el mismo documento se cita que una recolección de estudios que abarcó a más de 5000 pacientes de COVID-19 asoció el uso de corticoides con estadías hospitalarias más prolongadas y una mayor tasa de mortalidad.
Desde las instituciones de mayor renombre a nivel mundial, también han tenido comentarios que ponen en duda la eficacia del metilprednisolona. La Organización Mundial de la Salud (OMS), por ejemplo, no recomienda el uso rutinario de corticoides para tratar a pacientes con neumonía viral o síndrome de dificultad respiratoria aguda. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, por su lado, aconseja no usar el mismo tipo de medicamento para pacientes con COVID-19, “excepto en el contexto de un ensayo clínico”.
Y mientras que el Ministerio de Salud permite que se aplique 500mg de metilprednisolona cada 24 horas por 3 días y 1mg/Kg cada 12 horas por 5 días más, la Sociedad Torácica de China recomienda apenas una dosis de 0.5-1mg/kg de este mismo fármaco por un máximo de 7 días. Un artículo de la revista médica británica The Lancet apuntó que el uso de altas dosis de corticoides en pacientes con lesiones pulmonares estaría relacionado con la psicosis, diabetes, necrosis avascular y al aumento de mortalidad.
El Foro Abierto de Enfermedades Infecciosas de la editorial más grande de Inglaterra, Oxford University Press, también publicó en febrero de este año un análisis sobre las opciones tempranas para tratar a pacientes de COVID-19. Entre sus conclusiones sostuvo que los datos sobre la efectividad del corticoides son «inconsistentes, confusos e inconclusos»; y que el medicamento en altas dosis «suprime el sistema inmunitario y podría retrasar la eliminación del SARS-CoV-2».
En 2014, la Administración de Administración de Alimentos y Medicamentos advirtió que la inyección de corticoides en la zona epidural de la columna puede generar «graves eventos adversos, como la pérdida de la visión, derrame cerebral, parálisis y la muerte»; y que su etiqueta requería describir esos riesgos.
Usar lo que hay
En el Hospital EsSalud Edgardo Rebagliati Martins, el nosocomio más grande del país con más de 16 áreas habilitadas para atender a pacientes de COVID-19, al médico neumólogo Samuel Pecho Silva, que conoce la evidencia científica mostrada en este reportaje, le preocupa los riesgos de las nuevas disposiciones del Ministerio de Salud.
«Antes de la pandemia, yo como neumólogo, para decidir dar 500mg de metilprednisolona al día a un paciente lo pensaba muchas veces, se proponía dentro de una reunión o junta médica, tomábamos todas las precauciones posibles», cuenta el doctor Pecho. Ahora, continúa, «el Minsa ha dejado la libertad de dar unas dosis elevadísimas potencialmente nocivas sin ser bien analizadas».
Pese a que hasta el cierre de este reportaje no hemos recibido respuesta del Ministerio de Salud, fuentes del despacho del ministro Víctor Zamora comentaron a Wayka de manera off the récord que «es muy pronto para exigir medicamentos con suficiente evidencia sobre la eficacia de los medicamentos que se disponen a usar sobre pacientes de COVID-19».
Para el neumólogo del Rebagliati, en cambio, nunca es pronto para exigir suficiente evidencia sobre la eficacia de un medicamento. «Ya hay evidencia y esta es controversial, de baja calidad, confusa, inconclusa y contradictoria», comenta Samuel Pecho. «Es mejor cuidar al paciente, calmar sus síntomas y acompañarlo que estar dándole medicamentos sin saber qué le pasará y con la probabilidad de que le haga daño».
Desbordado por los pacientes de COVID-19 que no dejan de llegar al Hospital Dos de Mayo, un médico intensivista de ese nosocomio cuenta que ya se está usando el metilprednisolona sobre los hospitalizados, pero reconoce que varias instituciones especializadas no alientan su uso porque en epidemias del Sindrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS), Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS) e influenza empeoraron algunos marcadores clínicos y de mortalidad.
Pero, cansado, finalmente reflexiona: «Les están dando corticoides casi a todos. Y si me preguntas por qué, no encuentro respuesta, menos una explicación a las dosis tan altas, pero créeme que no los culpo, es muy difícil ver a un paciente en piso muriéndose».
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